原创：JN 来源：医脉通精神科
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大部分抗精神病药可不同程度地影响QT间期，机制主要为阻断钾离子通道；QT间期＞500ms时，尖端扭转型室性心动过速（TdP）的发生风险显著升高。
了解抗精神病药相关QT间期延长的管理，尤其是不同风险分层下的应对措施，对于降低心血管及精神不良转归的风险具有重要意义。
在这一背景下，英国心律学会（BHRS）发布了《针对抗精神病药治疗期间发生QT间期延长管理的临床实践指南》，旨在为临床提供参考。以下为该指南中与精神科相关的建议要点：
一、抗精神病药对QT间期的影响
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表1 抗精神病药对QT间期的影响
如表1，目前认为仅有的三种不延长QT间期的抗精神病药为鲁拉西酮、卡利拉嗪及依匹哌唑。若患者的QTc间期（校正后QT间期）显著延长，如>500ms，且无其他可逆转的病因（如未联用其他可延长QT间期的药物），此时原则上应换用上述三种药物之一。
然而，更换抗精神病药可能带来精神病复发风险的轻度升高；从氯氮平换用其他抗精神病药时，复发风险可能尤高。对于心内科医生而言，即便从专业角度判定确有更换抗精神病药的必要，操作也应在精神科医师的指导下进行。
二、QTc间期延长的分层应对策略
表2 不同QTc间期下的管理策略
如表2。此外，若患者存在T波异常，则应回顾现有治疗；此时可考虑降低抗精神病药剂量，或换用对QT间期影响较小的药物，如鲁拉西酮、卡利拉嗪或依匹哌唑。
三、评估要点
心内科/电生理评估内容应包括心电图、超声心动图、24小时动态心电图、电解质监测及肝功等。若发现患者存在冠状动脉性心脏病（CHD）的证据，NICE指南建议完善冠脉造影。
应评估精神科药物之外的其他潜在可逆因素，包括表3中的生理因素。例如，与低钾血症相关的QTc间期延长更常见于因急性精神病发作入院的患者。
表3 QTc间期延长及心律失常的生理学高危因素
联用药物因素也需要考虑：
▲ 如表4，某些非精神科药物可延长QT间期，β2受体激动剂及拟交感药可能在QTc间期延长者中诱发尖端扭转型室性心动过速。
▲ 另一方面，药物对QT间期的影响往往呈血药浓度依赖性，因此药物相互作用也很重要。一些药物可抑制抗精神病药的代谢，升高后者的血药浓度，如氟伏沙明、氟西汀、帕罗西汀及丙戊酸盐等，临床中须警惕。
如果未发现抗精神病药之外的可逆高危因素，则可能需要考虑更换抗精神病药。
表4 具有延长QT间期倾向的非精神科药物
患者自身因素也需要考虑。例如，用药后出现QT间期显著延长的患者中，很大一部分人本身即存在离子通道突变。针对这一情况，可考虑停药至少5个半衰期后评估有无复极化异常，或分析患者的家族史，如家人有无年轻时即猝死、婴儿猝死、癫痫、先天性聋等情况，以评估遗传性通道病变的可能。如有必要，完善离子通道突变检测。
需要指出的是，其他心血管高危因素，如吸烟、肥胖及糖耐量异常等，对患者基本状况的不利影响远远超过了具有不确定性的QT间期延长本身，同样需要加以评估及管理。
对于所有使用抗精神病药的患者，均应在入院时及出院前完善心电图及QT间期检查，此后每年复查心电图。
（植入ICD相关内容略）
文献索引：Lambiase PD, de Bono JP, Schilling RJ, et al Arrhythm Electrophysiol Rev doi: 1020193
