ROS1 重排在晚期 NSCLC（aNSCLC）患者的发生率约 1%~2%，常见于年轻、无吸烟史女性患者。
克唑替尼、恩曲替尼（Entrectinib）获 FDA 批准用于治疗 ROS1 阳性 aNSCLC 患者，其一线用药 mPFS 约为 19 个月。
恩曲替尼可作为克唑替尼耐药后的二线用药，尤其伴 CNS 转移的患者。但，如果一线给予恩曲替尼并发生耐药，二线用克唑替尼能否起效？
病例详情
一名 22 岁无吸烟史的白人女性患者，因咳嗽、呼吸困难就诊，影像学检查发现左肺占位伴大量胸腔积液、多发胸膜转移灶，未发现脑转移。经穿刺活检确诊为非鳞非小细胞肺癌（NSCLC），临床分期 cT3NxM1a Ⅳ期，基因检测经 FISH 检测发现伴 CD74-ROS1 重排。
一线给予恩曲替尼 600 mg qd 治疗后，获得 PR。患者治疗期间依从性、耐受性好。恩曲替尼治疗的第 9 个月，复查发现左侧胸腔积液较前增加、胸膜增厚较前进展。但考虑患者呼吸困难无明显加重，遂继续给予恩曲替尼治疗 1 个月，随后复查胸部 CT 提示病情进展（PD），颅脑 MRI 未发现 CNS 转移。此时患者出现呼吸困难症状。穿刺引流的胸腔积液发现癌细胞。在未行进一步检测明确耐药机制，并受限于药物可及性的情况下，医师经验性给予了克唑替尼 250 mg bid 作为二线治疗。
克唑替尼给药 1 月后，患者的胸腔积液减少，呼吸困难缓解。治疗 3 个月后复查胸腹部 CT 及颅脑 MRI，提示原发灶较前缩小、胸膜病灶近乎完全消退，胸腔积液全部吸收。
克唑替尼治疗第 12 个月，发现 2 个微小脑转移灶，给予了立体定向放疗治疗，继续给予克唑替尼治疗。
A：左侧胸腔大量积液。B、C：胸部 CT 查见左侧胸腔积液及胸膜转移灶（蓝色箭头）。D：治疗后左侧胸腔积液完全消失。E、F：胸腔积液、胸膜病灶消失，左肺原发灶（红色箭头）长径 2 cm。
ROS1 重排阳性 aNSCLC 的靶向治疗
1、ROS1 阳性 NSCLC 一线靶向治疗
①ROS1 阳性 NSCLC 靶向药物梳理
鉴于靶向 TKIs 的优异疗效，靶向治疗获批成为 ROS1 重排阳性晚期 NSCLC（aNSCLC）的标准一线治疗。
ROS1 重排阳性、既往未经 TKI 靶向治疗 aNSCLC，一线 TKI 药物的角逐激烈，目前临床研究显示，克唑替尼、劳拉替尼、塞瑞替尼、恩曲替尼、Repotrectinib 等均展现出不俗疗效，临床研究数据及对比详见表 1、图 1。
表 1：ROS1 阳性 TKI-na?ve aNSCLC 一线靶向 TKIs 疗效数据概览
NCCN 非小细胞肺癌指南 20223%，尽管样本量有限，但潜力不容小觑。
2、二线 ROS1-TKI 的选择
一线 TKI 疗效优异，但终将发展为耐药。
「后浪」TKI 的目标之二，即在克唑替尼耐药后取得疾病控制。ROS1 最常见的耐药性突变 G2032R，或许将被「后浪」TKI 克服！
①、耐药机制简介
ROS1-TKI 靶向耐药，可能由于继发的 ROS1 耐药性突变，或替代性旁路的存在，所导致的下游信号通路激活及细胞增殖。
数据显示，约 53% 患者发展出酪氨酸激酶结构域耐药性突变，最常见的为 G2032R（41%）、D2033N（6%）、S1986F（6%）。ROS1 耐药突变患者的后线治疗中，化疗仍是目前合理的选择。
旁路所致耐药较罕见，暂无基于研究数据的化疗外方案可供推荐。
②、二线药物研究梳理
塞瑞替尼
在后线用药上，塞瑞替尼数据欠缺。韩国Ⅱ期研究中，2 例经克唑替尼治疗后耐药的患者使用塞瑞替尼未取得治疗反应。
劳拉替尼
克唑替尼耐药后，劳拉替尼是后线治疗的一个合理选项，在其Ⅱ期临床研究中，二线给药时取得 35% 的 ORR，尤其颅内 ORR 达到 50%，展现出优势。此外，劳拉替尼对 Lys1991 Glu 和 Ser1986Phe 耐药性突变患者取得显著的治疗反应。对常见耐药突变 Gly2032Arg，虽未取得客观缓解，但 6 名患者中 4 名患者观察到肿瘤缩减。
新兴「后浪」TKIs
NCCN 指南推荐 ROS1 阳性 NSCLC 患者克唑替尼治疗失败、CNS 进展患者，后线使用恩曲替尼。
有研究者观点认为，对克唑替尼耐药患者，虽然数据缺乏，但 Entrectinib 似乎欠缺活性。ALKA-372-001 及 STARTRK-1 研究（Ⅰ期）中 6 例 ROS1 重排 NSCLC 患者经克唑替尼治疗耐药后，二线使用恩曲替尼未观察到治疗反应。
其他「后浪」中，无论是 RepotrectinibⅡ期临床研究 TRIDENT-1 数据，还是 TaletrectinibⅡ期研究 「TRUST」 的更新数据，均展现出二线使用时不凡的疾病控制能力（详见表 1）。
③二线/后线的其他 TKIs
卡博替尼
实验室研究中，卡博替尼，或卡博替尼＋吉非替尼联合，可有效抑制 ROS1 耐药细胞株的生长，其中包括 G2032R 耐药突变细胞株。
个案显示，对克唑替尼治疗后进展，或对二线尝试塞瑞替尼出现原发耐药的 ROS1 重排 aNSCLC 患者，后线使用卡博替尼有较高几率取得疾病控制，使其成为化疗潜在的替代方案。NCT01639508 纳入 11 例 TKI 治疗后进展 ROS1 阳性 aNSCLC 患者，后线给予卡博替尼，取得适度活性。值得注意的是，G2032R 耐药突变患者的癌灶在治疗后消减近 50%。
布加替尼
布加替尼治疗克唑替尼耐药 ROS1 阳性 aNSCLC 患者表现出适度活性。Barossa 篮子研究队列 2 数据显示，既往经克唑替尼治疗后耐药的 ROS1 阳性患者，接受布加替尼治疗，ORR 为 269%，mPFS 及 mOS 分别为 72 个月，1 年 OS 率 57V5 推荐恩曲替尼二线用于克唑替尼治疗后，出现中枢神经系统进展的患者。
劳拉替尼在Ⅱ期研究中，对 TKI-na?ve 及克唑替尼治疗后耐药患者均取得不错的颅内 ORR，结合整体 ORR 及其他疗效数据，使得劳拉替尼成为克唑替尼耐药 ROS1 阳性 aNSCLC 二线合理选择。
「后浪」Repotrectinib 是新一代 ALK、ROS1、NTRK 融合抑制剂，其在 TRIDENT-1 研究中，对 TKI 治疗后耐药患者的颅内 ORR 为 50%，Taletrectinib 在 TRUST（Ⅱ期）研究的颅内 ORR 为 83V5 指南推荐一线可考虑塞瑞替尼，可作为备选。
一线治疗后进展，若为寡转移，可考虑联合局部治疗。若是恩曲替尼或克唑替尼一线治疗后广泛进展，可考虑二线给予劳拉替尼。
ROS1 阳性 NSCLC 患者，强烈推荐入组临床试验。
一线治疗失败的患者可重新取检＋基因检测分析耐药原因。对于旁路激活所致耐药，如 MET 突变，给予对应靶向药物可能获益。而对于 ROS1 耐药性突变，最常见的 G2032R 患者，Repotrectinib、Taletrectinib 或劳拉替尼可能有效。
图 2：ROS1 阳性 NSCLC NCCN 指南 2022V5 推荐意见（2）
讨论剖析
1、恩曲替尼耐药的机制与后线治疗选择
指南推荐 ROS1 阳性 NSCLC 患者在一线恩曲替尼治疗进展后，后线使用劳拉替尼或化疗 ± 免疫治疗。本案应该是恩曲替尼耐药后，使用克唑替尼取得疗效的首例临床报道。
克唑替尼是 ROS1/ALK/MET 抑制剂，基于 PROFILE 1001 研究，克唑替尼于 2016 年获批用于治疗 ROS1 阳性 aNSCLC 患者。
恩曲替尼是 ROS1、NTRK 及 ALK 抑制剂，相较克唑替尼，恩曲替尼的血脑屏障渗透性更佳。
ROS1 阳性 NSCLC 患者克唑替尼治疗后耐药，对于后线治疗的选择，思路一般是较为清晰的，重新活检、基因检测有助判断耐药的具体机制并指导用药，常用的治疗方案包括劳拉替尼、化疗 ± 免疫/抗血管靶向、其他新兴靶向药物如恩曲替尼等。在累及 CNS 的病例中，可优先考虑劳拉替尼或新兴靶向药物，并可联合放疗。
但是一线使用恩曲替尼后耐药的患者，后线治疗的选择并不清晰。
临床前研究发现恩曲替尼的耐药机制可能与 KRAS G12C 形成、ERK 持续激活、KRAS 及 FGF3 扩增有关。STARTRK-2 研究在 ROS1 阳性患者恩曲替尼治疗进展后，进行液体活检以了解基因情况，在 5 例（28%）患者中检测到获得性 ROS1 耐药突变（G2032R 及 F2004C/I）。此外，MET 基因改变也是恩曲替尼耐药的机制之一。
本例患者因条件受限，未进行进一步检测以探索恩曲替尼耐药以及克唑替尼治疗有效的确切机制。猜测可能与两种药物结合位点的差异性，或克唑替尼敏感突变的产生有关。
2、克唑替尼有效的可能机制分析：恩曲替尼治疗后继发 MET 基因改变？
前已述及，本文病例中克唑替尼后线有效的原因，可能是产生了对克唑替尼敏感的基因突变。
一方面，MET 基因改变是恩曲替尼耐药的机制之一。Takumi Y, et al 的研究发现，肝细胞生长因子（HGF）可通过活化其受体 MET，诱导 ROS1 重排 NSCLC 细胞株 HCC78 产生恩曲替尼耐药，而 MET 抑制剂 Capmatinib 则可逆转耐药。类似的，Tyler LC, et al 研究发现，衍生于 TPM3-ROS1 细胞株的耐恩曲替尼细胞株 CUTO28-ER，通过染色体外（ecDNA）MET 基因扩增，使 MET 转录异常增加，而 MET 抑制剂可遏制细胞增殖及下游信号传导。研究者认为，ROS1 抑制剂可能诱发 MET 基因改变所介导的耐药性，联用针对 MET 的靶向药物值得进一步探索。
另一方面，克唑替尼是 MET/ALK/ROS1 抑制剂，对 MET 扩增/14 外显子突变 NSCLC 有效。Camidge DR, et al 的研究中，克唑替尼治疗 MET 扩增 NSCLC 患者，整体 ORR 为 384、57%）PD-L1 表达阳性，其中 5 例（35 Crizotinib Efficacy After Progression With Entrectinib in ROS1-Positive Lung Cancer: A Case Report[J] 2022 Aug 9;14(8):e278287759/cureus
2??Drilon A, Chiu CH, Fan Y, et al JTO Clin Res Rep doi: 10jtocrr100332 Entrectinib resistance mechanisms in ROS1-rearranged non-small cell lung cancer[J] 2020 Apr;38(2):360-3681007/s10637-019-00795-3 Non-small-cell lung cancer: how to manage?ALK-, ROS1- and?NTRK-rearranged disease[J] 2022 Oct 12;11:2022-3-17573/dic
5??Takumi Y, Arai S, Suzuki C, et al Cancer Med doi: 105342 MET gene amplification is a mechanism of resistance to entrectinib in ROS1+ NSCLC[J] 2022 Nov;13(21):3032-30411111/1759-7714
7 ?Camidge DR, Otterson GA, Clark JW, et al J Thorac Oncol doi: 10jtho02
8 ?Landi L, Chiari R, Tiseo M, et al Clin Cancer Res doi: 10CCR-19-0994.
