2020年4月14日15时许，大连船舶重工集团海洋工程有限公司外协单位大连鑫复兴船舶工程有限公司在新建的G85K-01号船的2#和3#液货舱进行打磨作业时，发生一起窒息事故，造成2人死亡、2人留院观察。
依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号，以下简称《条例》)等法律法规，大连市人民政府成立由市应急局、市纪委监委、市公安局、市总工会,同时邀请南通市如东县人民政府派员参加组成的“4·14”一般窒息事故调查组对事故展开调查，同时聘请专家参与了事故调查；事故调查组还对企业落实主体责任、应急响应处置等情况展开了调查。通过现场勘查、调查取证、查询有关资料等综合分析，查明了事故发生的经过、原因、死亡人员和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和事故防范措施，本起事故直接经济损失：人民币273余万元。现将事故调查情况报告如下：
一、事故涉及单位、工程项目、合同签订及伤亡人员基本情况
（一）单位基本情况
1大连鑫复兴船舶工程有限公司（以下简称鑫复兴公司），2016年6月8日在庄河市市场监督管理局取得《营业执照》；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；统一社会信用代码：912102830580854576；法定代表人：孙天伟；住所：辽宁省庄河市城山镇城山村（政府办公楼311室）；经营范围：船舶分段制作与合拢，船舶舾装件制作与安装，船舶设备安装，船舶管系制作与安装，船舶涂装；船舶铆焊，船舶设备、管路化学清洗，船舶脚手架安装，辅助机械及管系。
36米，宽362019年12月27日，大船海工公司与鑫复兴公司签订《委托施工合同》，鑫复兴公司负责G85K-01号船涂装和舾装件安装。工程履行地点：大船海工公司，工程项目：根据大船海工公司工作安排进行施工，合同期限：2020年1月1日至2020年6月30日。
2齐文忠（死者），男，汉族，1979年5月1日出生，住址：吉林省扶余县三井子镇七井子村3社，鑫复兴公司打磨工，签订劳务合同。
2张廷秀，男，汉族，1974年8月25日出生，住址：黑龙江省甘南县奎哈阳乡幸福村双河四屯，鑫复兴公司打磨工，签订劳务合同，现已康复出院。
4船泊2#液货舱（右舷）
13时左右，鑫复兴公司打磨工王春和张廷秀在船泊2#液货舱（右舷）内佩戴压缩空气供风的正压式防护帽（以下简称防护帽）进行打磨作业。13时30分左右，王春和张廷秀接到鑫复兴公司大代班唐恒冲通知，船东要进行压载系统校验，暂停打磨作业，王春和张廷秀摘掉防护帽原地休息，因为舱内粉尘大，张廷秀又戴上防护帽。14时30分左右，张廷秀感觉头晕，身体无力，由王春陪同下船休息。
2船泊3#液货舱（右舷）
13时左右，鑫复兴公司打磨工夏清玉在船泊3#液货舱（右舷）内准备进行打磨作业时，接到鑫复兴公司打磨班班长谭忠业通知，要求14时后再进行打磨作业，夏清玉在舱内原地休息。14时10分左右，听到打磨声音，夏清玉开始进行打磨作业。14时30分左右，谭忠业到3#液货舱（右舷）内巡检，在舱最上方看到中层平台上的夏清玉头戴防护帽，面向船尾倚坐在平台格板上。14时54分，谭忠业巡检到夏清玉身边，发现夏清玉仍倚坐在平台格板上，谭忠业用手拉他两下，夏清玉无反应，谭忠业就解下夏清玉的防护帽，看到他右嘴角和鼻孔有血迹，已失去意识。
42MPa，田井宾、王伟权等人开始找漏，高磊负责查看3#气室氮气系统压力表，唐日超自称未干活，在3#、4#号气室附近溜达。11时20分左右，氮气系统管线压力充到02MPa。田井宾到船上左舷装卸站氮气系统管线进气口处安装连接氮气钢瓶的管线，使氮气系统与船下氮气瓶组的汇流排连接，王伟权负责找漏。高磊自称在工具箱里休息，14时10分左右下船与唐日超一起搬运氮气瓶。14时30分左右，田井宾指挥高磊、唐日超打开氮气钢瓶和汇流排阀门向船上输送氮气，王伟权负责找漏至氮气系统压力稳定至08 MPa，15时30分左右达到1 MPa，整个压力试验过程共使用氮气16瓶。15时50分左右，所有人接到李志涛通知下船集合。
（二）事故救援情况
夏清玉救援情况：14时58分，谭忠业打电话向鑫复兴公司工段长周景国报告。14时59分，周景国向鑫复兴公司安全主管张学报告事故。15时，张学打电话给大船海工公司消防队队长关涛称G85K-01号船3#舱内有人晕倒，需要消防队到场救援。15时03分，消防队到达船下。15时05分，大船海工公司项目组安全经理苏宇、张学带领消防队员进入舱内救援。15时32分，在吊车协助下将夏清玉吊送至船下，由大船海工公司应急车辆送往开发区医院。16时15分左右，夏清玉经医院抢救无效死亡。
齐文忠、展学成救援情况：15时09分，展学成给唐恒冲打电话称感觉头晕、无力，齐文忠已昏迷。唐恒冲立即给鑫复兴公司油漆班长贾成武、打磨班长贾均伟打电话让他们去将展学成和齐文忠带出舱。15时20分左右，王春搀扶展学成下船，随后贾成武、贾均伟轮流背着齐文忠下船。15时29分，救护车将齐文忠、展学成送往市中心医院救治。17时38分左右，齐文忠经医院抢救无效死亡。
张廷秀救援情况：16时03分，张廷秀仍有头晕症状，唐恒冲安排贾成武开车将其送至市中心医院。
（三）事故的善后处理情况
事故发生后，鑫复兴公司已分别与齐文忠、夏清玉家属签订赔偿协议。
三、现场勘查及司法鉴定情况
（一）现场勘查情况
1船上涉及的气体情况
经现场勘查，G85K-01号船所涉及气体二氧化碳（压力03MPa）、氮气（压力11MPa）、乙炔（压力06MPa）、压缩空气（压力0氮气钢瓶及压缩空气风包连接情况
威鹏公司使用氮气由船下氮气钢瓶组通过自制汇流排，使用φ12mm白钢管连接至船左舷装卸站氮气系统管线。
威鹏公司使用的压缩空气由船下2#集配器通过直径为50mm的橡胶软管串联7个压缩空气风包，连接至3#液货舱尾部穹顶右舷附近的三通。该三通一端与用直径为50mm的橡胶软管与2#、3#液货舱打磨使用压缩空气风包连接，压缩空气橡胶软管分别通过2#、3#液货舱人孔进入舱内，供舱内作业打磨人员砂轮机和防护帽呼吸使用；三通另一端用直径为50mm的橡胶软管与2-23#风包相连，2-23#风包安装有8个DN17的专用快速接头，2-23#风包另一端安装一个DN50截止阀，截止阀连接直径为50mm的胶管通过一个变径法兰与2#液货舱气室附近的氮气系统的球阀相连。
事故发生后进行勘查现场时压缩空气风包的DN50截止阀处于关闭状态；压缩空气风包出口50mm的胶管与变径法兰一端连接，变径法兰的另一端与氮气系统的球阀法兰面连接，4个螺栓仍安装法兰上，且有3个螺栓处于松动状态，氮气系统的球阀处于关闭状态。
（二）伤情诊断情况
2020年4月16日，展学成、张廷秀经大连市第四人民医院医治后出院，2人均被诊断为窒息性气体中毒。
（三）司法鉴定情况
2020年6月15日，中国医科大学司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》（中国医大司鉴中心〔2020〕病鉴字第FA4495～FA4496号），2名死亡人员鉴定意见为：死因符合因窒息而死亡。
（四）技术分析意见
调查组聘请的专家组通过事故现场勘查，查阅图纸、资料，以及询问相关人员，经综合分析，排除了因天气、触电、作业工具故障和误操作、作业环境缺氧及乙炔、氧气、二氧化碳、氩气、有毒物质混入压缩空气等因素导致事故发生的可能。且于7月10日出具《事故技术报告》，认定导致该起事故技术原因为：
威鹏公司违反G85K-01号船《液货系统不锈钢管路压力试验工艺》中关于使用氮气作为压力试验介质的规定，在未经大船海工公司对管系压力试验作业进行安全确认，安排未从事过氮气系统压力试验作业的人员，擅自改变压缩空气风包用途，违规使用船上压缩空气作为前期（0-05MPa-1威鹏公司，未执行G85K-01号船《液货系统不锈钢管路压力试验工艺》第3威鹏公司，未按照大船海工公司《造、修海洋工程管系压力试验安全管理规定》落实相关安全措施，作业前未进行专项安全交底；未安排作业过程的安全负责人和安全监护人；作业区域未悬挂警示标志，未设置警戒区域，禁止无关人员进入；未报请大船海工公司进行安全确认后，再进行压力试验作业。
（三）事故暴露其他问题
大船海工公司，对交叉作业安全管理不到位，对现场氮气存量和使用情况不掌握，未及时发现威鹏公司未办审批手续进行压力试验作业的行为，未对打磨作业和压力试验进行统一协调、管理。
（四）事故性质
事故调查组经现场勘查、专家技术分析、尸体检验、询问事故有关人员，并查阅相关材料，认定此起事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故单位责任认定及有关责任人员处理建议
（一）对事故单位责任认定及处理建议
威鹏公司，安排未从事过氮气系统压力试验作业的人员使用11MPa瓶装高压氮气对G85K-01号船氮气系统进行压力试验前，未拆除2-23#压缩空气风包和氮气系统之间的胶管连接，未在氮气系统和压缩风系统之间安装盲板等措施进行物理隔离的情况下，氮气通过未关闭或未关严氮气系统球阀和压缩空气风包上的截止阀，经相连压缩空气风包进入船上压缩空气管道系统，造成在2#、3#液货舱佩戴防护帽的齐文忠、夏清玉、展学成、张廷秀吸入压缩空气中混入的过量氮气，导致事故发生；未执行G85K-01号船《液货系统不锈钢管路压力试验工艺》第3建议给予经济处罚人员
丁晟展，威鹏公司总经理，作为公司主要负责人未认真履行法定安全生产管理职责，对威鹏公司G85K-01号船项目安全生产工作督促、检查不到位，未及时发现并消除事故隐患，违反了《安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由市应急局依法给予丁晟展行政处罚。
2大船海工公司应深刻反思、汲取事故教训，加强对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，督促承包单位有效落实安全生产职责，发现安全问题，应及时督促整改。加强对压力试验作业的审批和现场管理，严格监管、审查承包单位使用压缩空气、氮气等作业情况，发现作业存在违规行为，应及时制止，并加大对承包单位施工考核力度。
2威鹏公司应加强对压力试验作业的审查管理，确保作业遵守施工工艺要求，严格按照压力试验相关管理规定落实安全措施，落实作业审批程序，经安全审查合格后方可进行作业，作业前应对作业人员进行安全技术交底，作业过程安排专门安全负责人和安全监护人，设置警戒区域，作业区域悬挂明显的警示标志，禁止无关人员进入。
4.威鹏公司应强化对员工安全教育培训，对压力试验作业人员重新进行培训和考核，考核不合格严禁上岗作业。组织全体员工学习事故报告，深刻吸取此次事故教训，进行安全工作反思，组织开展全员安全生产大讨论，查找日常安全管理工作中存在的问题，提高全体人员的安全意识和风险意识。
